,

И вас вылечат! Удаленно…

Когда начнут прием «теледоктора» и чем это может обернуться для пациентов?

Наступивший 2018 год ознаменовался для отечественной медицины нововведением, которое, по мнению федеральных властей, должно изменить медицинскую сферу до неузнаваемости. Теперь нас будут лечить еще и с помощью «телевизионного» компонента. Оно бы, конечно, поинтересоваться: «Может, не надо, как-нибудь потом?» Но нас никто не спрашивает. Телемедицина между тем не имеет ничего общего с привычным телевидением, но она призвана привнести в российскую систему здравоохранения массовое использование современных телекоммуникационных технологий, прежде всего, высокоскоростного Интернета, которые уже не одно десятилетие более-менее успешно используются в развитых странах для комплексной диагностики, консультаций и мониторинга состояния пациентов.

Однако у нас по обыкновению может все разбиться о национальные особенности — всем известные и уже порядком надоевшие. Телемедицину в России вводят на фоне чуть ли не повсеместного отсутствия в сельской местности даже пунктов оказания первичной медицинской помощи, фельдшеров и медсестер, а в городах — достаточного числа врачей общей практики и «узких» специалистов. И тут Клинцы не являются исключением, хоть город и считается вторым по численности населения и размеру территории муниципальным образованием в Брянской области. Что касается внедрения телемедицины, то, по мнению специалистов, взялись строить дом, позабыв о фундаменте и несущих стенах.
По крайней мере, корреспондент «ВлД» при подготовке этого материала пообщался примерно с десятком докторов различных специальностей, не только брянских, и не услышал в их словах всеобъемлющего и зажигающего других оптимизма по поводу развития в стране телемедицины. Правда, не все врачи, с которыми удалось поговорить репортеру, пожелали, чтобы их комментарии были опубликованы на страницах газеты, и это тоже показательно.

Телеидеальный закон
Федеральный закон со сложным и малоинформативным названием, больше известный, как «Закон о телемедицине», предусматривающий, в частности, выписку электронных рецептов на часть препаратов и оказание консультативной врачебной помощи дистанционно, начал действовать с начала этого года.
На январской пресс-конференции Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова заявила, что планируется организовать круглосуточную работу телемедицины в текущем году, а также: «Наша задача в 2018 году деятельность этих профильных телемедицинских систем «отшлифовать», сделать эту работу круглосуточной для того, чтобы из любого региона по любому пациенту могла быть проведена круглосуточная телемедицина, консультация с лучшими специалистами страны. Уровень планки качества должен быть единым на всей территорий страны, и своевременность оказания медицинской помощи тоже должна быть единая на территории всей страны. Вот тогда мы будем понимать, что каждый наш гражданин почувствует изменения в качестве российского здравоохранения, и информатизация нам в этом очень поможет».
Послушаешь высокопоставленного федерального чиновника от медицины, и сразу хочется верить в ее скорое возрождение, пусть и хотя бы за счет приставки «теле». Раз уж другой нет. На региональном уровне все равно тишина и неизвестность: до сих пор не прозвучало каких-либо внятных и широко распространенных официальных разъяснений по поводу того, как в Брянской области планируется внедрять на практике «Закон о телемедицине». Редакция «ВлД» попробовала разобраться в этом вопросе самостоятельно.
Если совсем коротко и доступно, то телемедицина — это процесс передачи медицинской информации (диагнозов, заключений, жалоб, результатов анализов, историй болезней) между врачом и пациентом либо между врачом и другим доктором, разными медицинскими учреждениями, которые находятся друг от друга на большом расстоянии. Но дело даже не в расстоянии, не в количестве километров между ними, а в различии наработанного опыта и подготовки конкретных врачей. Когда один специалист в режиме реального времени может проконсультироваться с другим или даже целым консилиумом более знающих коллег. И это позволит незамедлительно оказать больному необходимую медпомощь, иначе говоря, спасти, быть может, жизнь.
Кроме того, в идеале телемедицина, если она правильно внедрена в систему здравоохранения, позволяет не ходить каждый раз к врачу общей практики (терапевту) и врачам «узких специальностей» за новыми назначениями, если требуется корректировка процесса лечения, или пролонгацией рецептов. Их участковый врач или лечащий доктор может выписать удаленно, имея под рукой историю болезни пациента. И даже рецепт ему по силам оформить не в виде привычной бумажки, а электронный, подтвержденный квалифицированной («усиленной») электронной подписью, который сразу по Интернету отсылается в аптеку. Остается лишь прийти в нее, показать на телефоне штрих-код личной медицинской карточки и можно расплачиваться. В общем, чудеса, да и только…
Но это все в идеале. А что пока получается и вырисовывается в реальности, «ВлД» рассказали практикующие не один год и даже десятилетие врачи.

Разные миры
Марина Анатольевна Мозжерова, врач-дерматовенеролог, кандидат медицинских наук, в настоящее время работает в Москве, но раз в неделю ведет консультативный прием в Брянском диагностическом центре, ранее была главным детским дерматологом в Брянской областной консультативной поликлинике. Врач с 32-летним опытом, ранее преподавала в Российской медицинской академии на кафедре микологии и дерматовенерологии:
— Когда в июле 2017 года Госдума приняла так называемый «Закон о телемедицине», то ни я, ни коллеги, насколько я могу судить по их реакции, его совершенно не заметили. Но о телемедицине как таковой там написано… мало — лишь какие-то декларативные вещи: много шума на пустом месте. И еще важный момент: до мирового понимания сути телемедицины нам плыть и плыть.
Между тем мировой рынок телемедицины оценивается в 45 миллиардов долларов, лидер здесь США — на их долю приходится примерно 65 процентов всех услуг, связанных с телемедициной. Наши же власти заявляют, что отечественный рынок телемедицины составляет от 7 до 17 миллионов рублей. Слезы. На эти деньги один городской скверик трудно благоустроить…
Поэтому давайте отделим сразу овец от козлищ, а мухи от котлет. Как понимается телемедицина? Это использование телекоммуникационных технологий для диагностики и мониторинга состояния пациента. И тут есть несколько направлений: «врач — больной» (врач наблюдает за состоянием пациента, диагностирует, следит за его состоянием) и «врач — врач» (врач консультируется по своим больным с более профессиональными коллегами и со смежными специалистами). Что мы имеем в реальности? Второй аспект у нас уже есть, причем лет десять. Это вебинары, телеконференции, которые проводятся на всю страну: читаются лекции, демонстрируются интересные клинические случаи, проходит их онлайн-обсуждение. Многие фармацевтические фирмы проводят такие конференции, приглашают на них читать лекции различных специалистов.
— Но как устроена система консультирования врачами своих коллег в мире?
— Знаю об этом из первых рук — от друга, который курировал подобный проект в одной из медсанчастей закрытого оборонного города. Это было еще тогда, когда мы с Европой дружили. Они консультировали своих пациентов и в Москве, и в Штатах. Он рассказывал, что создается телекоммуникационный диагностический центр: мощный компьютер с быстрым Интернетом, к которому подсоединены медицинские приборы — электронный фонендоскоп, например. То есть это не просто сидят дяди и беседуют друг с другом, а доктор берет такой фонендоскоп, а коллега, находящийся в другом конце мира, слышит передаваемые им шумы сердца конкретного больного. Также с электронным дерматоскопом, уже нашим, кожным прибором — это что-то вроде высокотехнологичного датчика, который прикладывается к кожным покровам, и на большом увеличении ты видишь, что у пациента там образовалось или «выросло». Это не лупа в простом понимании, а более сложный прибор, который дает самую полную картину, в проекции и объемную, в самых мелких деталях. То же самое с электронным отоскопом, позволяющим полноценно исследовать ухо. В России в широком распространении этого нет.
— Неужели наши ведущие медицинские центры тоже обделены?
— Поправлюсь: все вышеперечисленное оборудование отсутствует не там, где есть консультанты — медицинские светила, профессора и академики, а где есть пациенты. Те, кого как раз и необходимо правильно обследовать, чьи данные о состоянии здоровья важно вовремя и в полном объеме отослать медицинским светилам. Условно говоря, этого всего нет в каком-нибудь поселке под Клинцами или в селе Высокое Мокрое — там, где Интернета как такового не найдешь.
К слову, еще одна особенность нашей действительности. Мой друг рассказал также, что доктора той медсанчасти — богатой и оснащенной по последнему слову — боялись работать на столь современных аппаратах. Им удобнее было по старинке. То же самое, когда пожилые врачи не стремятся работать с электронными историями болезней. Не заставишь. У них начинается какой-то животный страх.
— В «Законе о телемедицине» написано, что связанную с ней деятельность будут осуществлять доктора или приравненные к ним фельдшеры или акушеры. Но, простите, это же разные уровни медицинской подготовки! И как это понимать тогда? Получается, при оказании обычных медицинских услуг у них меньше полномочий взаимодействовать с пациентами, а в телемедицине они будут приравнены к докторам? Нелогично как-то…
— Думаю, это прямая отсылка для глубинки. Где зачастую нет врачей, но еще можно найти фельдшеров. Там есть такая оговорка: телемедицина будет применяться для уже диагностированных пациентов. То есть человеку вначале все равно надо будет съездить в районную поликлинику, отсидеть положенное время в привычной очереди, умудриться попасть к одному или нескольким специалистам и получить на руки диагноз. Только тогда он сможет воспользоваться телемедициной: фельдшер поможет ему связаться с врачами в той самой поликлинике, где он уже был, и организовать для него дополнительный консультативный прием у специалистов. Это не снизит нагрузку на врачей, отнимет у них также силы, но сбережет время и нервы пациента.
— Но у нас для большинства жителей сел и деревень недоступна квалифицированная, а подчас и хоть какая-то медицинская помощь: мало где остались фельдшеры и медсестры…
— Именно в силу прошедших сокращений и оптимизаций лечебных учреждений и общего дефицита специалистов. Мало кто, как это положено, оказывается дважды в год на приеме, например, у эндокринолога. При этом пожилым людям нужен сразу прием кардиолога. В условиях телемедицины они могли бы пообщаться без пациента — человеку не надо ходить к обоим, а им тратить время, тогда, кстати, и не было бы перекрестного назначения подчас похожих или взаимоисключающих лекарств. Врачи наверняка бы выработали общую тактику лечения по этому пациенту.
— Но в реальности как будет, что думаете?
— Я не очень представляю, как участковый врач из районной поликлиники после приема больных, выходов на домашние вызовы, бумажной работы снова в поликлинике найдет еще время и на телемедицину или, проще говоря, на удаленные консультации больных. Скорее всего, это будет для врачей общей практики дополнительной нагрузкой к основной работе. Причем под предлогом, что врач не пошел к пациенту, так как тот по телефону или видеосвязи продиктовал ему свои симптомы. И доплачивать за это коллегам, скорее всего, тоже не будут.
На обычный прием одного пациента Минздрав выделяет врачам общей практики по 12 минут. И весь день у них расписан по минутам, исходя из этого времени: рассчитано время на амбулаторный прием и на выездной прием на участках. Что будет с вводом телемедицины — введут ли новые ставки, или всем докторам уменьшат нагрузку и выделят время на общение с пациентами по компьютеру, или скажут заниматься этим дополнительно, не знаю. Но полагаю, что в провинции оставшиеся терапевты начнут уходить из поликлиник. В столицах пулы теледокторов будут, там специалисты имеют такую возможность, но как в глубинке все это будет организовано…
На врачей сейчас свалили просто нереальный объем работы, который подчас мало связан непосредственно с приемом пациентов. Если на них еще свалят и телемедицину, то это будет караул.
— Свой караул, что касается телемедицины, и в ФАПах — при условии, конечно, что они остались в том или ином селе. Вы правильно заметили, что туда еще скоростной Интернет нужно провести.
— И просто компьютер установить. А еще обучить работе на нем фельдшера или медсестру. Кроме того, нужны системные администраторы для обслуживания электронных сетей. С ними и в поликлиниках большие проблемы, что уж о ФАПах говорить…
Ведь по закону необходимо будет вести электронные реестры: национальные регистры редких заболеваний, справочники, регистры по обороту лекарственных средств и многое другое — огромный объем информации. Не знаю, за сколько лет власти решат эту задачу, будет ли вся эта система работать.
Другой важный момент: защита информации — о пациентах, например. Кто ее будет обеспечивать? Это снова к вопросу о системных администраторах.
Также власти хотят ввести квалифицированные, или «усиленные» защищенные электронные подписи врачей, которые будут ставиться на электронных рекомендациях и назначениях и сопровождаться электронными рецептами. Их должны будут принимать аптеки, причем, как планируется, попадать туда они станут автоматически. Какие опять же это будут аптеки? Речь все-таки идет о психотропных и сильнодействующих лекарствах, значит, отпускать препараты по электронным документам будут лишь определенные и немногочисленные аптеки. У них все для этого готово в техническом плане, особенно в глубинке?

Крайним будете?
— Получается, будут разные типы рецептов — привычные бумажные и электронные? И кто в этом случае будет нести ответственность, если какой-нибудь хакер пролезет в сеть поликлиники и украдет данные пациентов или образцы электронных подписей врачей?
— Врач будет виноват, думаю, потому что никто кибермошенников на Каймановых или других островах искать явно не будет.
— «Все-то вам плохо», — наверняка кто-то из чиновников от медицины скажет на это. — «Предложите вариант!»
— В отношении психотропных лекарств пока технически ничего не готово, наверное, стоит оставить все как есть. Для них существуют специальные бланки, книги отчетности, есть другие способы контроля их оборота, да и то случаются скандалы. А если все сразу, пусть и с учетом отпущенного на переходный период времени, перевести в электронную сферу, думаю, скандалов станет еще больше.
Телемедицина — это, безусловно, хорошо. Прошу понять меня правильно. Но для нее должна быть основа, хорошо подготовленное и обеспеченное низовое звено. Когда мы строим дом, мы начинаем с фундамента, потом возводим стены, крышу накрываем. И только потом мы прокладываем инженерные сети и устанавливаем при желании систему «Умный дом». А когда в больницах и поликлиниках гигантский дефицит кадров, то о чем мы говорим? Когда у тебя хлипкие стены и плохой фундамент, то все посыплется: попытка заменить специалистов электронной консультацией должна быть подкреплена чем-то. Лечащий врач должен быть в постоянном контакте с пациентами, их машинами не заменишь.
— Департамент здравоохранения Брянской области не успел редакции дать ответ к этому номеру, но что-то мне подсказывает: по его статистике почти никаких проблем с врачами в регионе нет…
— Нам, конечно, могут сказать, что штат врачей общей практики укомплектован на 90 процентов, но тут надо понять, сколько из них работают на 2-3 ставки. И картина сразу станет яснее и окажется уже не столь радостной, как в официальных бумагах. Я понимаю, что люди — врачи и учителя — должны в нашей стране только работать и ничего не требовать взамен. Но телемедицина, есть у меня опасения, будет той роковой соломинкой, которая переломает в итоге горб верблюду: отработай день на основном месте, а потом приходи домой, открывай компьютер и общайся с Петром Семеновичем, после ответь на звонок Марьи Петровны…
Я поспрашивала коллег и все, не сговариваясь, пришли к единому мнению. Вся эта шумиха вокруг телемедицины просто закончится, так же, как с нашумевшей в свое время и обернувшейся громким скандалом покупкой томографов. Выделят деньги, купят оборудование, возможно, не самое новое или современное, на котором к тому же некому будет работать, а потом скажут, что концепция поменялась, и мы начинаем новую программу реализовывать.
Оборудование в данном случае как таковое никому не нужно. Нужны специалисты, которые смогут грамотно считывать с них показания. И те специалисты, что смогут отсылать их более знающим коллегам. Хотя в отсутствие оборудования можно все обработать с помощью специальных опросников — на кафедрах в медицинских академиях и институтах знают, как их правильно составить, это уже давно отработанный процесс.
А когда сейчас врач общей практики должен и заболевания распознавать, и роды уметь принять… Но сфера компьютерной томографии из их компетенции выведена, они этого не знают и не умеют.

Врач-бухгалтер
— Выход в нынешних условиях есть?
— Не так давно я была на конференции профессора Воробьева по геронтологии. И там узнала, что сейчас в населенных пунктах с численностью жителей 200 и менее человек не положены ставки фельдшера или медсестры, то есть люди там остаются фактически без медпомощи. Им некому оказать первичную консультативную помощь. И это относится не только к Приморью или Северу, это и в Брянской области повсеместно. Коллеги Воробьева стали обкатывать тогда такой проект: берут компьютер, везут в означенные деревни, обучают представителей местной власти, даже не имеющих медицинского образования (главу администрации, бухгалтера), и просят их раз в неделю выходить на видеосвязь.
Приходят в помещения, где установлен такой компьютер, местные бабушки и дедушки, им на том конце задают наводящие вопросы в соответствии с опросником, просят обученного специалиста замерить глюкометром уровень сахара, измерить давление. И так выявляют группы риска, которым срочно надо ехать на обследование в райцентры, а еще лучше — в областные столицы. Но это хоть что-то.
Таким образом, о какой телемедицине мы сейчас ведем речь? Закупка оборудования для нее, обслуживание компьютерных сетей обойдется куда дороже обычной ставки медсестры.
Все это больше производит впечатление Потемкинской деревни, призванной показать, что мы не хуже, чем остальные страны, мы снова отвечаем на некий вызов. Никто при этом не говорит, что нам нечем отвечать. Высокотехнологичная помощь — хорошо, но у нас развалено первичное звено. Была программа «Миллион сельскому врачу», но много по ней врачей тех привлекли, а главное — оставили в селе? С этим миллионом, когда у людей жилья нет. Эти начинания красивые, все хорошо, но дальше-то что? Кроме денег на их реализацию необходимо учитывать много других факторов: приехал молодой специалист в село, а там дорог нет, отсутствует машина, чтобы к больным выехать, и все — два-три раза он ногами за несколько километров по распутице сходил, а потом плюнул на это все.
Откровенно говоря, большинство докторов и так занимаются «телемедициной» — без всяких оплат и законов. Доктор принял пациента, а потом он связывается с ним по телефону, любому текстовому мессенджеру, видеосвязи или электронной почте. Люди присылают фотографии, показания и прочее. Стихийно и неконтролируемо это происходит, но это все коррекция лечения — от этой таблетки кружится голова, давайте попробуем другую. Что, в общем-то, с поправкой на нынешнее положение дел в здравоохранении правильно: человеку не надо повторно приходить к врачу, отстаивать очередь за талоном, а потом очередь к врачу.
Мой прогноз, если телемедицина обретет реальные узаконенные черты? Возможно, исчезнут очереди в поликлиниках. Статистика сразу в этом смысле станет лучше.
— Исчезнут!?
— Да-да! Исчезнут очереди к врачам, к которым они традиционно есть. Но появится новая большая очередь из тех, кто захочет получить услуги телемедицины. Иначе обычный врач должен будет работать 24 часа в сутки.
Закон о телемедицине очень ждала частная медицинская практика. Она может позволить себе брать себе пациентов на удаленное консультирование. Но когда этот закон появился, частная практика расстроилась, потому что в нем, повторю, не оказалось возможности устанавливать для больных первичные диагнозы. Сейчас частные лечебные учреждения устанавливают их через клиники Израиля и Германии, но диагноз, поставленный там, у нас все равно не верифицируется — человек должен поехать в клинику и получить официальное заключение, только тогда оно у нас принимается. Но таких пациентов, которые могут себе подобное позволить, в России от силы пять процентов.

Подмена понятий
Дмитрий Калачев, гинеколог, 2-я городская больница Брянска, стаж — более 25 лет, всю жизнь проработал в одном отделении:
— Телемедицина по моим ощущениям — эдакий сферический конь в вакууме! Тут вся фишка в том, что мы хотим от этой телемедицины? Если консультировать и что-то вроде снимков рентгеновских — наверное, тогда можно. Или МРТ. Но вот у гинеколога нужно смотреть пациентку. Ручками. И без этого ничего не получится! Да и в других специальностях тоже.
У каждого доктора свой взгляд на процесс, все слушают и смотрят по-разному, читают снимки тоже. Это нормально, это диагностический процесс. Результат не всегда положителен, так бывает. Но, согласитесь, если сейчас медицину называют сферой услуг, и то услуга не всегда бывает качественной. Однако если рассуждать, то оказание услуги лично для меня как раз лучше, меньше проблем. Посмотрел, назначил — услуга оказана и гуляй, Вася! Ну, не вылечился, так получилось…
Ведь когда стиральную машинку починили, а она через пять дней сломалась опять, никто не кричит, что мастер — нехороший человек, что давал клятву Великому Рукомойнику и не сдержал ее. А просто несут повторно сломавшуюся «стиралку» другому мастеру, без криков. Но медиков постоянно тычут носом в клятву Гиппопота… простите, Гиппократу. При этом никто даже не удосуживается ее прочитать.
— Да, в этой клятве ответственность врача не очень-то и прописана… Но не кажется ли Вам, что телемедицина в навязываемом сегодня виде «призвана» заменить и фактически оправдать уже ликвидированные (реорганизованные, сокращенные, объединенные и прочее) на селе и в райцентрах, включая Клинцы, ФАПы, больницы и поликлиники?
— Вполне может быть! Скорее всего, произойдет подмена понятий, и появятся лихие отчеты руководителей. Мол, теперь в деревне Кукуево стоит комп, и все 16 стариков получают своевременную, круглосуточную квалифицированную помощь! Без загрузки ЦРБ. Только никто не напишет, что старики к компу на пушечный выстрел не подойдут, да и консультация без очного осмотра — фикция в большинстве своем. Но будут мнимое лечение и отрицательный результат. Зато охват какой! Посадил врача — и он раздает удаленно консультации направо и налево.
А деньги, выделенные на покупку компьютеров, прокладку компьютерных сетей и тому подобное? Кто их посчитает? «Пили», сколько хочешь. Любую здравую идею можно опустить до профанации, что, скорее всего, и произойдет. А какова ответственность «консультантов»? А если пациент после их консультаций возьмет и неожиданно умрет? Кто отвечать будет?
— Ну, кого-нибудь назначат, проблема что ли…
— Профессора консультировать не будут. По крайней мере, глубинку. Слишком дорого, да и не привыкли они бесплатно консультировать. Для обычной консультации создадут подобие колл-центра с девочками и мальчиками, которые будут консультировать по шаблонам.
Но и сама технология проведения видеоконференций с профессурой — дело нехитрое. Ни в плане организации, ни по аппаратной части: был бы хороший Интернет и технические специалисты. Но, например, в нашей больнице этого, конечно, пока нет. И так наверняка повсеместно.

Александр ЧЕРНОВ

ФОТО: Марина Мозжерова; Дмитрий Калачев

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.